Ankieta dla Koordynatora* lub Lidera* kampanii "Cała Polska czyta dzieciom" Imię i nazwisko...............................(zdjęcie mile widziane) Data urodzenia..................... Nr dow.osob.................... Adres zamieszkania: miejscowość ................................... kod pocztowy.......... ulica.................................... Telefon domowy (.....).................tel. kom................... tel. służbowy (.....).............e-mail**........................... Wykształcenie...............Zawód wyuczony....................... Zawód wykonywany.............................................. Obecnie zatrudniona/y w.......................................... adres........................................................... od kiedy......................................................... Dotychczasowe doświadczenie w dziedzinie promocji zdrowia emocjonalnego i/lub czytelnictwa wśród dzieci i młodzieży, pracy z dziećmi itp.: ................................................................. ................................................................ ................................................................ Dotychczasowe zaangażowanie w kampanię "Cała Polska czyta dzieciom" ................................................................. ................................................................. .................................................................   Karana/y: tak nie * Toczy się przeciw niemu postępowanie lub dochodzenie: tak nie * Kontakt do dwóch osób, najchętniej reprezentujących instytucje oświatowe, wychowawcze, które mogłyby udzielić rekomendacji (można załączyć rekomendacje) ................................................................. (Imię, nazwisko, instytucja, funkcja, telefon lub adres osoby rekomendującej) ................................................................ (Imię, nazwisko, instytucja, funkcja, telefon lub adres osoby rekomendującej) Wyrażam zgodę na umieszczenie kontaktu do mnie (telefonu, adresu e-mailowego, adresu placówki) na stronie internetowej kampanii/Fundacji: Tak ..... Nie..... Oświadczam, że powyższe dane są prawdziwe ............................................. Podpis Koordynatora / Lidera*   * niepotrzebne skreślić Prosimy o wyraźne zaznaczenie wybranej przez siebie opcji - Koordynator czy Lider. Jednocześnie sugerujemy, aby jedną placówkę reprezentował w kontaktach z Fundacją jeden Lider (który oczywiście może mieć swoich pomocników) ** W przypadku braku komputera w Placówce, uprzejmie prosimy o znalezienie zastępczego/gościnnego adresu e-mailowego, na który moglibyśmy przesyłać informacje drogą elektroniczną - i podanie tego adresu w powyższej ankietcie. Bardzo usprawni to nasz wzajemny kontakt. Z góry dziękujemy!

Powyższe dane będą służyć wyłącznie Fundacji ABCXXI do celów ewidencyjnych kampanii "Cała Polska czyta dzieciom" oraz programów edukacyjnych i działań statutowych Fundacji.

Uwagi:

Prosimy o odesłanie wypełnionej ankiety zwykłą pocztą na adres:
Fundacja ABCXXI
ul. Pachnąca 23/2
02-790 Warszawa

Ankieta w formacje Microsoft Word (30 KB)

Powrót