Title: Specyfikacja Istotnych Warunków Zamówienia
Author: Robert
Last saved by: Bozena Boryczka
Company: Ministerstwo Edukacji Narodowej

Ośrodek Edukacji Informatycznej i Zastosowań Komputerów
ul. Raszyńska 8/10  •  02-026 Warszawa  • Polska 
 tel. (+48 22) 579 41 00 • faks (+48 22) 579 41 70 • http://www.oeiizk.waw.pl

Formularz zgłoszenia udziału w wyjeździe edukacyjnym

„Skomputeryzowane biblioteki - centra informacyjne i multimedialne we Francji”
Lille, Paryż 31.05-07.06.2008

Dane uczestnika:

Imię i nazwisko uczestnika	__________________________________________________________________

Data i miejsce urodzenia	__________________________________________________________________

PESEL	__________________________________________________________________

Telefon domowy	__________________________________________________________________

Telefon kontaktowy	__________________________________________________________________

Faks	__________________________________________________________________

e-mail	__________________________________________________________________

Adres zameldowania:

Ulica i numer	__________________________________________________________________

Kod pocztowy, miasto	 __________________________________________________________________

Województwo 	__________________________________________________________________

Adres do korespondecji:
(proszę wypełnić, jeżeli adres jest inny niż adres zameldowania)

Ulica i numer	__________________________________________________________________

Kod pocztowy, miasto	 __________________________________________________________________

Województwo 	__________________________________________________________________

Dane instytucji:

Nazwa instytucji	__________________________________________________________________

Adres (ulica, kod, miasto)	 __________________________________________________________________

Telefon / Faks	__________________________________________________________________

Wyrażam zgodę na przechowywanie i przetwarzanie moich danych osobowych w OEIiZK, Warszawa, ul. Raszyńska 8/10  (zgodnie z Ustawą z dn. 29.08.97 o ochronie danych osobowych Dz. Ust. Nr 113, poz. 883)

________________________
/podpis/